La manipolazione fasciale della spalla

Come si valuta la cuffia dei rotatori e le contratture muscolari? Vedremo ogni tematica legata alla spalla e alla manipolazione fasciale (trigger-point).
 

 
La spalla è una delle articolazioni più colpite da infortuni e dolori. Ci sono diversi motivi per cui è così frequentemente soggetta a problemi.

Prima di tutto, pur essendo considerata un’articolazione unica, è in realtà costituita da 5 diverse articolazioni:

1. gleno/omerale
2. acromion/omerale
3. acromion/claveare
4. scapolo/toracica
5. sterno/claveare

che devono lavorare in perfetta sincronia, per dare adito ad un movimento corretto ed efficace.

Secondariamente, è l’articolazione con più mobilità del corpo umano, potendo muoversi con un’ampiezza di 180° su tre piani di movimento.

Oltretutto, nonostante questa grossa mobilità, la spalla deve far fronte allo spostamento di carichi notevoli: sollevare pesi importanti, lanciare oggetti più o meno pesanti, sostenere tutto il peso del corpo nel caso ci si appenda a una sbarra o un appiglio.

A volte deve anche sostenere sforzi leggeri ma continuativi per ore (pensiamo all’operario che avvita bulloni tutto il giorno). Spesso sono proprio i movimenti ripetuti o le posture mantenute a creare quei sovraccarichi funzionali, che sfociano poi in sintomi e patologie.

Alcune posizioni mantenute sono poi più a rischio di altre.

Pensiamo, per esempio, alla parrucchiera che passa la giornata con i gomiti elevati sopra la spalla, sorreggendo il fono per i capelli o le forbici, o ancora all’elettricista che deve montare un lampadario sul soffitto, oppure il giocatore di tennis che deve eseguire centinaia di volte il movimento del servizio.

Tra le strutture più frequentemente coinvolte nel sovraccarico vi è la famosa “cuffia dei rotatori”, ovvero l’inserzione tendinea che si innesta sul trochite del’’omero e che ha la funzione di esercitare il movimento di extrarotazione del braccio, ma anche di stabilizzare la testa dell’omero che altrimenti, soprattutto nei movimenti con il gomito sopra alla spalla, andrebbe a schiacciare una protuberanza ossea della scapola chiamata “acromion”, generando il famoso conflitto acromion-omerale.

Come si valuta la cuffia?

In realtà la cuffia dei rotatori è costituita da 4 tendini che si uniscono in un’unica fascia, ma che prendono il nome dagli omonimi muscoli da cui derivano.

Quindi avremo i tendini (sopraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare). A parte il sottoscapolare che è un intrarotatore, gli altri tendini sono extrarotatori dell’omero.

Tuttavia, tutti questi muscoli sono stabilizzatori ed esistono dei test ortopedici, che servono a predirre clinicamente eventuali lesioni.

Tra i test più diffusi e utilizzati ci sono: test di Jobe (video gratuito) per il sottospinoso ed il lift-off test per il sotto scapolare.

Per la tendinite della cuffia, anche a livello palpatorio si può individuare una zona dolente e a volte tumefatta sull’inserzione del trochite, in tal caso si conferma lo stato infiammatorio della stessa.

Come si valutano le contratture muscolari?

Per quanto riguarda invece i muscoli rotatori, possiamo avere una sofferenza data dalle contratture muscolari o dai trigger- point che si possono rilevare lungo il ventre muscolare.

Con la palpazione, risulta relativamente facile sentire sotto i polpastrelli le zone più rigide e inspessite del tessuto muscolare.

Solitamente la compressione al centro di queste benderelle rigide causa un dolore acuto, questo dolore può essere solo locale, oppure essere proiettato anche a distanza.

Per esempio, il sottospinato generalmente quando è sofferente, presenta una contrattura vicino all’angolo mediale della scapola, che può proiettare un dolore trafittivo davanti alla testa dell’omero o addirittura lungo il braccio, arrivando talvolta fino all’avambraccio.

   

Come trattare tendini della cuffia e i trigger-point?

Esistono diversi approcci per lavorare su queste inserzioni tendinee e sulle contratture: stretching, terapie fisiche, massaggio trasversale profondo, mobilizzazione attiva con digitopressione del trigger- point.

Escludendo le terapie fisiche e lo stretching muscolare, che non è obbiettivo di questo articolo affrontare, ci concentriamo sulla tecnica del massaggio trasversale profondo e sulla tecnica della digitopressione, abbinata più o meno al movimento attivo del paziente.

Per eseguire un buon massaggio trasversale profondo è necessario visualizzare il decorso del muscolo, per poi muoversi su di esso, con le dita che esercitano una pressione perpendicolare al tessuto, da un capo all’altro delle inserzione, cercando simultaneamente alla pressione di far scattare il tessuto in direzione trasversale: se il muscolo va dall’alto al basso mentre si comprime, si deve andare a destra e sinistra con le dita, producendo uno scatto che ricorda il pizzicare di una corda di chitarra.

L’importante è non strofinare la pelle, ma mantenere, ogni volta che si appoggiano le dita, la stessa porzione di pelle a contatto delle stesse.

In questo modo, con il movimento trasversale riusciamo a sentire meglio i tessuti sottostanti e a soffermarci sulle contratture: zone in cui sentiamo un inspessimento, e palpando questo “cordone” il paziente sente il dolore.

Una volta appurato che sia il suo dolore, ovvero che stiamo riproducendo i sintomi del paziente, possiamo procedere a massaggiare sempre trasversalmente per 3/5 minuti circa.

Oppure possiamo individuare il punto più dolente all’interno della contratture (il trigger point) ed esercitare una compressione mantenuta per circa un minuto su di esso, per poi rilasciare e ripetere dopo qualche secondo fino a 5 volte.

Il concetto, in entrambe le tecniche, è di andare a vascolarizzare una zona dove si è creata una “mini” ischemia e portare sangue al tessuto sofferente, in modo che vengano ripristinate le condizioni di normalità del tessuto stesso.

Come alternativa si può mantenere la compressione del trigger- point con le dita, mentre il paziente esegue il movimento doloroso.

Per esempio, se il paziente ha una contrattura al sottospinoso, che da dolore quando flette il braccio, il terapista può chiedere al paziente di eseguire una flessione del braccio, mentre il terapista comprime la contrattura del sottospinoso.

Solitamente si ripetono una ventina di movimenti per 5 serie, con un po’ di secondi di pausa tra una serie e l’altra.

Questi sono diversi approcci che si possono sperimentare o combinare sullo stesso paziente, alla ricerca del miglior risultato.

L’importante è saper riconoscere i problemi fasciali, le contratture ed i problemi tendinei.

Una volta inquadrato clinicamente il problema, si può scegliere il miglior strumento terapeutico per affrontarlo.

   

Esercizio Cuffia dei rotatori

Per trattare i problemi di cuffia dei rotatori esistono diverse tecniche molto importanti ed efficaci come il massaggio dell’inserzione della cuffia dei rotatori, il trattamento dei trigger-point del sovraspinato, sottospinoso e piccolo rotondo e la stabilizzazione funzionale della scapola.

Esiste, tuttavia, un esercizio che va a risolvere alla radice la formazione della maggior parte dei problemi della spalla. Il dott. John M. Kirsh, MD, chirurgo ortopedico americano, ha calcolato che l’80/90 % dei suoi pazienti afflitti da problemi della spalla (lesione di cuffia, osteoartrite, conflitto sub-acromiale, tendinite della cuffia dei rotatori ecc) hanno risolto del tutto il loro problema applicandosi quotidianamente, per qualche minuto, in un semplice esercizio.

Dunque qual è questo esercizio miracoloso?

L’esercizio è quello di afferrare semplicemente una barra e tenersi appesi con solo la forza delle mani, lasciando “a peso morto il resto del corpo”. Questo secondo gli studi eseguiti con TAC e Risonanza magnetica, stirerebbe il legamento coraco-acromiale, situato proprio sopra l’inserzione della cuffia dei rotatori. Questo legamento risulta infatti spesso rigido, in virtù della poca abitudini ad eseguire movimenti con il gomito sopra la spalla. Il famoso movimento di brachiazione o di appendersi in sospensione molto diffuso tra le scimmie e i primati in genere, è andato, infatti, in disuso nella vita abituale dell’uomo moderno. Questa rigidità genera una eccessiva compressione a livello delle strutture tendinee, che nel tempo vengono compresse e si infiammano. Anche il famoso conflitto sub-acromiale è in gran parte imputabile a questa riduzione di elasticità dell’arco coraco-acromiale.

Come si esegue l’esercizio?

L’esercizio consiste nell’afferrare una sbarra di legno o di metallo e di rimanere in sospensione con le spalle rilassate, facendo lavorare la gravità per stirare appunto l’arco coraco-acromiale. L’esercizio si deve praticare per 10/15 minuti ogni giorno tenendo la presa per 10-30 secondi alla volta e riposandosi circa un minuto tra una sospensione e l’altra. Gli unici muscoli che devono lavorare, in questi casi, sono quelli della presa della mano, tutti gli altri muscoli delle braccia e della mano devono restare rilassati. E’ molto importante che la presa sia effettuata con il pollice di fianco alle altre dita, dalla stessa parte della sbarra e non in opposizione. Solo in questa modalità ci sarà una reale ed efficace elongazione dell’arco coraco-acromiale.

All’inizio, potreste non essere in grado di tenere il peso del vostro corpo appesi alla barra. Per ovviare a questo basta munirsi di uno gabellino o una sedia da mettere dotto i piedi o sotto le ginocchia, in modo da scaricare parzialmente il peso su di esse.

Se siete già sicuri di avere una lesione alla cuffia dei rotatori non preoccupatevi, non peggiorerà facendo l’esercizio. Questo sembra paradossale, perché magari durante l’esercizio sentirete dolore, ma è stato provato da uno studio che si è avvalso della risonanza magnetica come strumento d’indagine, che l’esercizio non peggiora la lesione, infatti la cuffia durante l’esercizio è completamente rilassata.

Altri benefici dell’esercizio?

L’arco coraco-acromiale non è l’unico ad essere stirato, infatti questo esercizio migliora anche la mobilità di tante altre strutture:

- l’articolazione sterno-claveare ed il legamento
- la capsula acromion-claveare con i suoi legamenti
- i muscoli il piccolo pettorale, il dentato anteriore, il romboide, il trapezio inferiore, il gran dorsale, il gran pettorale
- l’articolazione scapolo omerale: la capsula posteriore e inferiore gleno-omerale
- i muscoli sottoscapolare e piccolo rotondo, il capo lungo del bicipite ed il deltoide

Inoltre tutte le aponeurosi e le fasce che rivestono tutti questi muscoli.

Ci sono controindicazioni?

Certamente, anche in questo esercizio bisogna selezionare le persone su cui è applicabile. NB: Chiedi un consiglio al tuo medico prima di eseguire questo esercizio.

Questo esercizio non è indicato in caso di instabilità gleno-omerale o acromion-claveare, o in caso di episodi di lussazioni pregresse.

Lungi da essere una panacea che risolve tutti i mali, questo esercizio è molto utile soprattutto se integrato in piano riabilitativo e va a completare il lavoro che già svolgete nella rieducazione della spalla.

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